⑴、 上课时注意力不集中，思想容易开小差 （ ）

　　　　　　　　　　　无（0）、有一点（4）、多（7）、很（9）

　　⑵、 活动过多，常常手脚动个不停或好捉弄人 （ ）

　　　　　　　　　　　无（0）、有一点（3）、多（6）、很（8）

　　⑶、 脾气暴躁，情绪不稳，所提要求必须立即满足 （ ）

　　　　　　　　　　　无（0）、有一点（2）、多（4）、很（6）

　　⑷、 一事未完又做另一事，做事冒险或有头无尾 （ ）

　　　　　　　　　　　无（0）、有一点（2）、多（4）、很（6）

　　⑸、 作业难于完成或边写边玩 （ ）

　　　　　　　　　　　无（0）、有一点（3）、多（5）、很（7）

　　⑹、 智力正常，但学习成绩较差或时好时坏 （ ）

　　　　　　　　　　　无（0）、有一点（3）、多（6）、很（8）

　　⑺、 常常干扰或打断别人说话和活动 （ ）

　　　　　　　　　　　无（0）、有一点（1）、多（2）、很（3）

　　⑻、 有说谎、打架、逃学或偷窃行为 （ ）

　　　　　　　　　　　无（0）、有一点（3）、多（5）、很（7）

　　⑼、 3岁以后仍不能控制排尿或常常睡眠易惊 （ ）

　　　　　　　　　　　无（0）、有一点（2）、多（4）、很（6）

　　⑽、 想改正自身毛病却无法控制 （ ）

　　　　　　　　　　　无（0）、有一点（2）、多（4）、很（6）

　　⑾、 所受家庭教育过分严格或过分溺爱 （ ）

　　　　　　　　　　　无（0）、有一点（3）、多（5）、很（8）

　　⑿、 记忆力较差或脑电图轻度异常 （ ）

　　　　　　　　　　　无（0）、有一点（1）、多（2）、很（3）

　　总分在26分（含26分）以上者，即有多动症可能，分数越高，则可能性越大；分数在30分以上者，即可确定为儿童多动症，会不同程度地影响其正常的学习和生活，需及时治疗。