| (一) |
| 1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 14、织织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| (二) |
| 15、对亲人特虽暴躁，强词夺取，到陌生环境则害怕。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 16、害怕到新场合，常常不久便要求离开。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 17、偏食、挑食，不吃青菜或软皮。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 18、害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 19、容易粘妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 21、严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 22、早上懒床晚上睡不着，上学时常拒绝到学校，放学后又不想回家。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 23、容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问趟． |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 26、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 27、不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 29、怕玩沙土，有洁僻倾向。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 30、不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 31、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 32、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 33、过度安静或坚持奇怪玩法。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 35、内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| (三) |
| 36、穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 37、玩固，偏执，不合群，孤僻。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 39、语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 40、懒惰，行动慢，做事没有效率。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 41、不喜欢翻跟头，打滚，爬高。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 42、上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股 。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 43、上幼儿园(大，中班)仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 44、对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 45、不善于玩积木，组合东西，排队，投球。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 46、怕爬高，拒走平衡木。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 47、到新的陌生环境很容易迷失方向。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| (四) |
| 48、看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 49、阅读常跳字。抄写常漏宇，漏行，写字笔划常颠倒。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 50、不专心，坐不住，上课常左右看。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 51、用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 52、看书容易眼酸，特别害怕数学。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 53、认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句． |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 54、混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 55、对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| (五) |
| 56、使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 57、自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
| 58、对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。 |
| A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 |
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